What brings you to Hormonia today?
¿Qué te trae a Hormonia hoy?
Share briefly what you’re hoping to improve. This helps your provider understand context.
Comparte brevemente qué te gustaría mejorar. Esto ayuda a tu profesional a entender el contexto.
Do you have any specific treatments you are interested in?
¿Hay algún tratamiento específico que te interese?
Choose the option that best fits you.
Elige la opción que mejor te describa.
Select the treatment(s) you have in mind:
Selecciona el/los tratamiento(s) que tienes en mente:
Your doctor will help you find the best menopause hormone treatment. Are you interested in any other categories?
Tu profesional te ayudará a encontrar el tratamiento hormonal más adecuado. ¿Te interesa alguna otra categoría?
Select any that apply (optional).
Selecciona las que apliquen (opcional).
Let’s discuss the menopausal symptoms bothering you most.
Hablemos de los síntomas de la menopausia que más te molestan.
Select all symptoms that you are experiencing.
Selecciona todos los síntomas que estás experimentando.
When was your last menstrual period?
¿Cuándo fue tu último período menstrual?
Approximate month and year is okay.
Mes y año aproximados están bien.
Which best describes your menstrual cycle in the past 12 months?
¿Cuál describe mejor tu ciclo menstrual en los últimos 12 meses?
How many periods have you had in the past 12 months?
¿Cuántos períodos has tenido en los últimos 12 meses?
Please indicate if you have or have had any of the following conditions.
Indica si tienes o has tenido alguna de las siguientes condiciones.
Have you had a hysterectomy (surgical removal of the uterus)?
¿Te han realizado una histerectomía (extracción del útero)?
When was your last mammogram?
¿Cuándo fue tu última mamografía?
Do you currently smoke or vape products with nicotine?
¿Actualmente fumas o vapeas productos con nicotina?
Are you currently using any birth control products?
¿Actualmente usas algún método anticonceptivo?
Do you require contraception?
¿Necesitas anticoncepción?
Have you ever taken any menopausal hormone treatment?
¿Has tomado alguna vez tratamiento hormonal para la menopausia?
Are you currently taking any anti-depressants?
¿Actualmente tomas antidepresivos?
Are you currently taking any medications?
¿Actualmente tomas medicamentos?
Do you have any allergies or reactions to medications?
¿Tienes alergias o reacciones a medicamentos?
Please indicate any close relatives (parent and/or sibling) who have a history of any of the following conditions.
Indica si familiares cercanos (padres y/o hermanos) tienen antecedente de alguna condición.
What is your date of birth?
¿Cuál es tu fecha de nacimiento?
Format: MM/DD/YYYY
Formato: MM/DD/AAAA
What’s your weight?
¿Cuál es tu peso?
Format: Your current weight in lbs
Formato: Tu peso actual en libras
Anything else you would like to share with the doctor?
¿Algo más que quieras compartir con el profesional?
